Radius və dirsək sümüyünün proksimal metakarpal ucunun ikincili sınığının bərpası üzrə klinik hal hesabatı

1. İşin təfərrüatları

1.1 Əsas Məlumat

İt (Fuhua adı ilə), 4 yaşında, erkək, 12 kq. Təqdimat tarixi: 2 aprel 2009-cu il. 1.2 Tibbi tarixçə

Bu xəstə əvvəllər 17 yanvar 2009-cu ildə xəstəxanamızda müayinə olunmuşdu. O zaman it son dərəcə əsəbi idi və sol ön ayağı ilə yerə toxunmaqdan qorxurdu. Xəstə əvvəlki gecə maşın tərəfindən vurulduğundan şikayətləndi. Klinik müayinədə başqa heç bir anomaliya aşkar edilmədi. Təsirə məruz qalan ətrafın zədələnmə dərəcəsini müəyyən etmək üçün hər iki ön ayağının ön arxa rentgenoqrafiyası çəkildi (aşağıdakı şəklə, solda baxın).

Xəstəyə sol ön ayağında radiusun proksimal metakarpal ucunun və dirsək sümüyünün eninə sınığı diaqnozu qoyuldu və bu, daxili fiksasiya tələb edirdi. Əməliyyat xərcini ödəyə bilmədiyi üçün xəstə şina ilə xarici fiksasiyanı seçdi və sonradan sağalmaq üçün evə qayıtdı. Xəstə iki ay əvvəl başqa bir xəstəxanada daxili fiksasiyadan sonra yavaş sağalma şikayəti ilə 2 aprel 2009-cu ildə xəstəxanamıza qayıtdı. Bundan əlavə, xəstə əməliyyatdan sonrakı anomaliyalarla və heç bir irəliləyiş olmadan xəstəxanamıza müraciət etdi və bu da xəstənin geri qayıtmasına səbəb oldu.

1.3 Klinik müayinə

Köpəyin T, P və R ölçüləri normal idi və qidalanma vəziyyəti yaxşı idi. Pəhriz, bağırsaq və sidik anomaliyaları normal idi və zehni vəziyyəti yaxşı idi. Köpəyin sol ön ayağında axsaqlıq var idi və əza orijinal sınıq yerində ciddi şəkildə deformasiyaya uğramışdı. 5 x 3 x 3 sm ölçülü lokal medial çıxıntı var idi. Palpasiya zamanı bütöv epidermisli, möhkəm, dəyişkən olmayan və ağrısız bir kütlə aşkar edildi.

1.4 Rentgen və laboratoriya müayinəsi

Rentgen müayinəsi zamanı radial kötükün sağ tərəfinə bərkidilmiş, dairəvi ligatura məftili 4 x 75 ölçülü ikiqat dəlikli lövhə aşkar edilmişdir. İlkin sınıq yeri radius və dirsək sümüyündə medial və önə doğru əhəmiyyətli dərəcədə yerini dəyişmişdir. Dirsək kötüyündə geniş kallus əmələ gəlmiş və radiusda sümük hiperplaziyası mövcud idi. Qan analizi və biokimyəvi analiz əsasən normal idi, PLT sayı 130 x 109/L (175-500) təşkil etmişdir. Nevroloji müayinədə heç bir əhəmiyyətli anomaliya aşkar edilməmişdir.

1.5 Müalicə Planı və Proseduru

Xülasə və Müzakirə 2.

2.1 Cərrahi Anatomiya, Yanaşma Seçimi və Ortopedik İmplant Seçimi

2.1.1 Əzələ Qrupları

Bilək və ön ayaq əzələləri bilək və barmaq oynaqlarında təsir göstərir. Onların qarınları ön qolun dorsolateral və ovuc səthlərində yerləşir. Əksəriyyəti distal humerus və proksimal ön qol sümüklərindən yaranan və bilək oynağının yaxınlığında vətərlərə keçən çox vətərli, milşəkilli əzələlərdir. Digərləri vətər örtükləri ilə əhatə olunmuşdur. Ön ayaq əzələləri dorsolateral və ovuc əzələlərinə bölünə bilər.

Öndən arxaya doğru dorsolateral əzələlərə bilək radial ekstensor əzələsi, barmaqların ümumi ekstensor əzələsi və barmaqların lateral ekstensor əzələsi daxildir. Biləyin aşağı qolundakı barmaqların ekstensor əzələsinin dərinliyində biləyin oblik ekstensor əzələləri yerləşir.

Radial ekstensor bilək əzələsi biləyi uzadır və ayaq üstə durarkən çiyin, dirsək və bilək oynaqlarını sabitləşdirir. Barmaq ekstensoru ümumi əzələsi barmaqları və biləyi uzadır və həmçinin dirsəyi bükür. Barmaq ekstensorunun yan əzələləri barmaqları və biləyi uzadır. Ovucun səthi təbəqəsi bilək bükücülərindən, o cümlədən lateral bilək bükücülərindən, radial bilək bükücülərindən və dirsək bükücülərindən ibarətdir. Dərin təbəqə isə barmaq bükücülərindən, o cümlədən səthi barmaq bükücülərindən və dərin bükücülərindən ibarətdir. Lateral bilək bükücüləri biləyi bükür və dirsəyi uzadır; dirsək bükücüləri biləyi bükür və dirsəyi uzadır; radial bilək bükücüləri biləyi bükür və dirsəyi uzadır. Səthi barmaq bükücüləri məşq zamanı barmağı və biləyi bükür və ayaq üstə durarkən dirsəyin altındakı oynaqların bucaqlarını saxlayır, bədən çəkisini dəstəkləyir. Dərin barmaq bükücü əzələlər səthi barmaq bükücü əzələ ilə eyni funksiyanı yerinə yetirir.

2.1.2 Qan Damarları və Sinirlər

Ön ayaq arteriyaları və venləri qoltuqaltı arteriyalarından və venlərindən əmələ gəlir və ön qolun əzələləri və dərisi boyunca paylanır. Qoltuqaltı venasından başlayan və bilək oynağının birbaşa ventral tərəfinə çatan baş venası cərrahi əməliyyat yerinə ən böyük təsir göstərir. Əzələləri ayırarkən xüsusi diqqət yetirilməlidir. Zədələnmə asanlıqla təsirlənmiş ətrafa qan tədarükünün zəifləməsinə səbəb ola bilər.

Ön ayaq sinirlərinə sirkumfleks sinirin səthi şaxəsi, dirsək sinirinin distal şaxəsi və median sinir daxildir.

2.1.3 Cərrahi yanaşmanın seçilməsi

Bu tip sınıq üçün cərrahın seçimindən asılı olaraq iki yanaşma - medial və lateral - istifadə olunur. Bu iki yanaşma arasındakı fərq ondadır ki, lateral yanaşma radial və ulnar strukturların daha yaxşı vizuallaşdırılmasını təmin edir və medial yanaşmaya nisbətən daha az damar və sinir paylanmasına malikdir. Bu halda müəllif lateral yanaşmanın daha intuitiv, birbaşa və daha biomexaniki cəhətdən dəqiq implant stress şərtləri təmin etdiyinə inanır.

2.1.4 Ortopedik İmplant Seçimi və İmplantasiyası

Bu tip sınıq üçün lövhə fiksasiyası tövsiyə olunur. İtin ölçüsündən və çəkisindən asılı olaraq, sabitliyi və yük daşıma qabiliyyətini artırmaq üçün intramedulyar mıxlama və ya məftil yerləşdirmə də istifadə edilə bilər. Müəllif hesab edir ki, sınıq olan iki sümüyün paralel düzülüşünü maksimum dərəcədə artırmaq üçün ən azı üç dəliyi olan lövhə seçilməlidir. Bu halda, 4x60 sıxılma lövhəsi seçilmişdir. Sınıq uclarında geniş kallus əmələ gəlməsi səbəbindən, ətrafların optimal sağalmasını təmin etmək üçün kallus çıxarılmışdır. İmplant yeri radiusun ön median səthi olaraq seçilmişdir.

2.2 Müzakirə

2.2.1 Tərif

Bu tip sınıqlar çox vaxt qəfil xarici təsirdən qaynaqlanır. Heyvan axsaya və ya hoppa bilər. Kəskin zədələnmə mərhələsində əzələ və dərialtı ödem tez-tez rast gəlinir. Cərrahiyyə adətən zədələnmədən 3-5 gün sonra, yerli şişkinlik aradan qalxdıqda və ağrı azaldıqda aparılır.

2.2.2 Fiksasiya metodunun seçimi

Bu tip sınıq üçün daxili fiksasiya üstünlük verilən üsuldur.

2.2.3 Cərrahi yanaşmanın seçilməsi

Sınıq əməliyyatı üçün seçdiyimiz yanaşma zədələnmə yerini; heyvan növünü, ölçüsünü və quruluşunu; sınıq növünü; yumşaq toxuma zədələnmə dərəcəsini və əməliyyatdan sonrakı infeksiya riskini nəzərə almalıdır. Cərrahi sahənin anatomiyası və fizioloji funksiyasının minimuma endirilməsini təmin etməliyik. Bu halda müəllif hesab edir ki, lateral yanaşma daha asan disseksiya, daha az toxuma zədələnməsi və yara yerinə daha asan giriş kimi üstünlüklər təklif edir. 2.2.4 Cərrahiyyə

Bilək oynağı cərrahi sahənin çirklənməsinin qarşısını almaq və girişi asanlaşdırmaq üçün steril sarğı ilə sarğılanmalıdır. İkinci dərəcəli sınıqların bərpası üçün sınıq uclarında geniş kallus və ya yeni sümük əmələ gəlməsi cərrahi keyfiyyətdən yayınmaq üçün əməliyyat zamanı minimal disseksiya tələb edir (bu halda, radial və dirsək periosteumda geniş kallus böyüməsi disseksiyanın çətinliyini əhəmiyyətli dərəcədə artırdı). Əməliyyatdan sonrakı rentgen şüaları sınığın adekvat azaldılmasını və implant ölçüsünün və yerləşdirilməsinin düzgünlüyünü təmin etmək üçün xüsusilə vacibdir (prosedur zamanı yaranın çirklənməsinin qarşısını almaq üçün).

2.2.5 Əməliyyatdan sonrakı sağalma

Sınıqlardan sonra sağalma üçün ciddi əməliyyatdan əvvəlki qiymətləndirmə, dəqiq əməliyyatdaxili texnika və dəqiq əməliyyatdan sonrakı qulluq çox vacibdir. Ümumiyyətlə, periosteal hiperplaziya və kallus əmələ gəlməsi əməliyyatdan 20 gün sonra baş verir; 30-40 gün sonra sınıq uclarında yeni sümük əmələ gəlməyə başlayır; sağalma 3 ay ərzində tamamlanır; və kallus udulması 6 aydan sonra başlayır və nəticədə sınıq ucları düz bir səthə qaytarılır.

2.2.6 Ortopedik İmplant Çıxarılması

Ortopedik implantın çıxarılması qərarı sümük sağalma dərəcəsindən və xəstənin seçimindən asılıdır.

3. Əldə edilən dərslər

Müəllif hesab edir ki, bu halda ilkin əməliyyatın uğursuzluğunun üç səbəbi var: Birincisi, lövhə seçimi uyğun deyildi. İki dəlikli lövhənin stabilliyi olduqca zəif idi. Cərrah təsirlənmiş nahiyədə dairəvi məftil ligaturası etsə də, təsir yenə də qənaətbəxş deyildi. İkincisi, vintlər çox dayaz və kötükə çox yaxın qazılıb. Vidanın kifayət qədər bərkidilməməsi vintin yerindən çıxmasına səbəb ola bilər, kötükə çox yaxın olmaq isə vintlərin hərəkət etməsinə və sümüyün sınığına səbəb ola bilər. Üçüncüsü, bu it üçün xarici fiksasiya istifadə edilməmişdir. Xarici fiksasiya ortopedik əməliyyatdan sonra effektiv yük daşıma xüsusiyyətlərinə və burulma və zərbəyə qarşı müqavimətinə görə mühüm rol oynayır. Bundan əlavə, ilkin əməliyyat zamanı məftil ligaturası metodu kimi bəzi kiçik səhvlər də olub. Lövhənin hamar səthinə görə məftil asanlıqla sərbəst hərəkət edə, məqsədini yerinə yetirmək əvəzinə yükə çevrilə bilərdi. Telin stabilliyini artırmaq üçün bütöv sümük səthinə müvafiq yivlər həkk oluna bilərdi. Lövhə də kəsilib. Lövhənin özünə də dəyən ziyan tövsiyə olunur. Bu amillər də əməliyyatın uğuruna təsir göstərir. Uğurlu ortopedik cərrahiyyə cərraha, avadanlıqlara və tibb bacılarına yüksək tələblər qoyur. Əsas amillər aşağıdakılardır:

Cərrahın əla ünsiyyət bacarıqları: Ortopedik cərrahiyyə çox vaxt baha başa gəlir və xəstənin psixoloji fərqləri, maliyyə tolerantlığı və xəstəxananın tibbi texnologiyasına inamı əməliyyatın problemsiz keçib-keçməyəcəyini birbaşa müəyyən edə bilər.